PCR検査(自費)申込

申込を受け付けた後、電話にて申込内容について、改めてご連絡致します。
お間違いないよう、入力してください。

全項目、ご記入ください

必須お名前
必須フリガナ
必須生年月日 歳)
必須性別 男性女性
必須メールアドレス
必須電話番号
必須郵便番号
必須住所
※ マンション・アパート名までご記入ください。
必須目的 仕事などで海外渡航・入国のため仕事などで国内の長距離移動があるため施設への入所・入居前の検査が必要なため家族等への面会前で検査が必要なためその他

目的で「その他」をお選びの方は、下記に具体的な目的をご記入ください

必須証明書発行 不要日本語英語
指定用紙
※ 指定用紙が「有」の場合、検査当日ご持参ください。

海外渡航で必要な方はご記入ください

任意渡航日
任意渡航期間
任意渡航国 国名

検査結果の制限あり時間以内)

任意パスポートと同じ名前(綴り)